나로살기 심리상담센터 프로그램 참가 신청서

이름					(남 / 여)	프로그램명
생년월일	년 월 일 (양, 음)					종교
주 소									전화
E-mail									휴대폰
직업, 직장
가족	관계	이름	나이	직업			동거여부	나와의 관계(친밀, 밀착, 소원, 미움 등)
참가동기
의뢰 경로
이전 상담경험
병력 (정신, 신체)
이번 과정을 통해 얻고 싶은 것
부탁하고 싶은 것
서약	하나, 치료 과정 중 일어나는 신체적 접촉, 언어 등에 대해 센터에 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다. 하나, 그룹 안에서 나눈 이야기나 다른 사람의 고백에 대하여 반드시 비밀을 지킬 것을 서약합니다. 하나, 프로그램에 관해 서면으로 안내를 받았으며 내용을 숙지하였고 환불규정에 동의합니다. 년 월 일 서약자 (인 혹은 서명)